Na prática psiquiátrica, cresce o número de pessoas que buscam ajuda por um conjunto já conhecido de dificuldades. Elas relatam problemas para manter o foco, esquecem compromissos com frequência e convivem com desorganização, inquietação e impulsividade. Também encontram obstáculos para lidar com planilhas e memorandos, lavar roupa e preparar refeições, comparecer a consultas e cumprir prazos — ou seja, para atender às exigências da vida cotidiana.
Com frequência, esses pacientes enxergam suas dificuldades como questões de “atenção”, à medida que mais gente se identifica com o diagnóstico de transtorno do déficit de atenção com hiperatividade, o TDAH.
O aumento dos diagnósticos de TDAH — acompanhado do uso de estimulantes prescritos, como a ritalina — tem provocado um debate intenso entre o público e dentro da própria psiquiatria. A medicina finalmente reconheceu um transtorno que passou muito tempo negligenciado? Ou o diagnóstico se tornou abrangente demais, medicalizando em excesso dificuldades comuns?
Esse debate, porém, esbarra em uma incerteza científica fundamental. “Déficit de atenção” talvez seja uma forma equivocada de conceituar o TDAH. Cientistas vêm investigando uma pergunta mais básica: afinal, o que é essa condição?
O que o estudo da Cell indica
Um importante estudo publicado no ano passado na revista Cell abordou diretamente essa questão. Os pesquisadores analisaram como medicamentos estimulantes influenciam o funcionamento dos circuitos cerebrais de crianças. Verificaram que os medicamentos pareciam afetar redes cerebrais ligadas à saliência, à recompensa e ao estado de alerta. No entanto, não encontraram alterações detectáveis nas redes de atenção do cérebro, independentemente de a criança ter ou não recebido o diagnóstico de TDAH.
Isso é um indício claro de que o modelo mental mais popular para explicar o TDAH — a ideia de que se trata de um déficit de atenção corrigido pelos estimulantes — talvez não seja inteiramente preciso.
Atenção e engajamento sustentado
Como seria um modelo mental melhor? Parte da resposta está em compreender que “atenção” assume significados distintos na prática clínica e nos laboratórios de neurociência. Para cientistas que estudam as funções cerebrais, atenção tem um sentido restrito: a amplificação seletiva de informações relevantes. Ela pode ser medida por tarefas laboratoriais que avaliam, por exemplo, a capacidade de uma pessoa de ignorar informações irrelevantes ou conflitantes, ou de localizar um alvo escondido entre distrações.
Em geral, porém, não é disso que as pessoas falam quando mencionam problemas de atenção relacionados ao TDAH.
As características clássicas do TDAH incluem dificuldades como não conseguir se manter concentrado em uma tarefa, perder o fio de uma conversa e esquecer instruções. São falhas de “engajamento sustentado”. Se a atenção diz respeito a direcionar a mente para aquilo que é relevante em determinado momento, o engajamento consiste em manter esse foco no mesmo alvo ao longo do tempo. Para isso, talvez seja menos importante filtrar as distrações do que determinar se a tarefa é percebida pelo cérebro, desde o início, como algo que vale a pena realizar.
Quando essa distinção é compreendida, os resultados do estudo publicado na Cell deixam de parecer contraditórios. Os estimulantes produzem o que aparenta ser uma melhora da atenção e da concentração, mas, na verdade, fazem isso ao aumentar a saliência de atividades corriqueiras — levando o cérebro a atribuir maior valor e importância a coisas como fazer a lição de matemática e lavar roupa.
Isso também ajuda a explicar por que estimulantes como as anfetaminas acalmam crianças hiperativas. Pessoas sem TDAH que usam anfetaminas costumam se sentir agitadas e aceleradas, por isso o efeito calmante pode parecer contraintuitivo. No entanto, se uma criança está inquieta e não para quieta porque a tarefa em questão não oferece recompensa suficiente, faz sentido que os estimulantes a ajudem a permanecer sentada e envolvida na atividade, em vez de buscar estímulos em outras coisas.
Os resultados do estudo publicado na Cell se concentraram principalmente nos efeitos dos estimulantes, mas os cientistas vêm questionando a ideia de que o TDAH seja um déficit de atenção desde a década de 1990.
Recompensa, espera e autorregulação
Em um experimento de 1992, o psicólogo do desenvolvimento Edmund Sonuga-Barke e seus colegas ofereceram a crianças hiperativas escolhas repetidas entre uma recompensa pequena, mas imediata, e outra maior, porém tardia. As crianças preferiam a recompensa imediata apenas quando essa escolha lhes permitia encerrar o experimento mais cedo. O problema não era necessariamente a incapacidade de esperar, mas a aversão à própria espera.
Mais tarde, Sonuga-Barke argumentou que o TDAH poderia ter várias causas, incluindo a dificuldade de interromper uma ação depois que ela já começou, uma forte aversão à espera e alterações na capacidade do cérebro de acompanhar acontecimentos ao longo do tempo. Por meio de testes neuropsicológicos, os psicólogos conseguem medir capacidades como memória de trabalho, controle dos impulsos e habilidade de esperar por uma recompensa, utilizando tarefas padronizadas. No entanto, esses testes não identificam uma única anormalidade em todas as pessoas com TDAH, e nenhum déficit é exclusivo delas. Por isso, esses exames não são considerados o padrão-ouro para o diagnóstico.
O neuropsicólogo clínico Russell Barkley propôs que o problema fundamental no TDAH está na capacidade de uma pessoa de inibir comportamentos e regular emoções, além de envolver motivação e memória de trabalho. Pessoas com TDAH podem viver em um presente reduzido, no qual as consequências futuras têm pouca importância e peso. A expressão que Barkley criou para descrever esse fenômeno, “cegueira temporal”, tornou-se uma caracterização popular. Em trabalhos posteriores, ele apontou a autorregulação emocional como uma característica central do TDAH, que se manifesta por meio da impulsividade emocional e da baixa tolerância à frustração.
Um nome impreciso e seus desdobramentos
Embora nomes de condições médicas que refletem hipóteses ultrapassadas possam ser curiosidades etimológicas inofensivas — malária, por exemplo, significa “ar ruim” —, denominações incorretas, como “déficit de atenção”, podem gerar confusão. O foco na atenção como problema central do TDAH faz com que pessoas que enfrentam dificuldades com atrasos, tédio, instabilidade emocional e incapacidade de começar qualquer coisa sem a pressão de um prazo continuem sem diagnóstico, porque essas questões não parecem ser problemas de “atenção”.
Por outro lado, reconhecer esses aspectos do TDAH não apenas tornou mais difícil delimitar o transtorno, como também levantou dúvidas sobre se alguns desses problemas fazem sentido como um transtorno médico passível de diagnóstico. A possibilidade de usar medicamentos para ajudar crianças a permanecer sentadas em sala de aula e se concentrar em atividades escolares entediantes, ou de recorrer a medicamentos para permitir que adultos tolerem períodos de tédio intenso e tarefas domésticas monótonas, deixa muitas pessoas desconfortáveis.
Também é verdade que algumas pessoas recorrem a medicamentos na tentativa de manter estilos de vida que não são sustentáveis para elas. Os ambientes de trabalho modernos dão grande ênfase à capacidade de lidar com inúmeras tarefas e atividades tediosas. Isso é agravado por outros aspectos da vida no século 21, como celulares e redes sociais, que, pode-se argumentar, tornaram as pessoas mais distraídas e impacientes. O resultado de tudo isso é que a vida moderna se torna mais incapacitante para quem tem TDAH.
O TDAH pode ter um nome inadequado, mas há consenso na psiquiatria de que se trata de um problema real, para o qual existem tratamentos eficazes. Em estudos observacionais, o tratamento medicamentoso do TDAH está associado a reduções nas mortes, nos episódios de automutilação, nos acidentes de transporte, nas condenações criminais e no uso problemático de substâncias.
Há muitas vias cerebrais que provavelmente influenciam as dificuldades de concentração características do TDAH, mas as investigações científicas sobre suas causas e seus tratamentos apontam mais para problemas de controle dos impulsos e motivação do que para uma capacidade de atenção defeituosa. O conjunto crescente de evidências ressalta como até mesmo psiquiatras e cientistas podem mudar sua maneira de pensar sobre o significado de um diagnóstico à medida que novas pesquisas aprofundam a compreensão do funcionamento do cérebro. Talvez o mais importante para entender o TDAH seja não deixar que seu nome confunda: ele é um guia pouco confiável para compreender como a mente humana funciona.
