Um artigo publicado na revista Nature Mental Health argumenta que parte dos pacientes rotulados como portadores de depressão resistente ao tratamento pode não ter, de fato, uma condição refratária a medicamentos, mas sim uma dor crônica jamais mensurada.
A dor crônica é frequente em pessoas com depressão e reduz a resposta aos antidepressivos. Ainda assim, ela não faz parte da definição formal de depressão resistente, não consta nos questionários mais usados na prática clínica e costuma ser deixada de fora dos ensaios clínicos que sustentam as diretrizes de tratamento. Segundo o artigo, quando a depressão não responde à terapia, os médicos costumam perguntar se a medicação falhou, mas raramente questionam se a dor crônica chegou a ser avaliada.
Os autores destacam que a falha em medir a dor pode influenciar diretamente as decisões de tratamento, mas fazem uma ressalva importante, o objetivo não é dizer que a dor explica todos os casos de depressão resistente, e pacientes não devem alterar ou suspender medicações com base nas conclusões do artigo.
Nilson Mendes Neto, médico e pesquisador da Harvard Medical School, cujo trabalho se concentra na interface entre dor crônica e saúde mental, explica que existe uma diferença importante entre o médico saber que o paciente sente dor e essa dor ser efetivamente medida e incorporada de forma estruturada à avaliação da depressão resistente. Segundo ele, a classificação atual da depressão resistente se baseia sobretudo na falha de tratamentos antidepressivos conduzidos com dose e duração adequadas, sem que a presença, a intensidade e o impacto funcional da dor entrem formalmente nessa definição. Ferramentas amplamente usadas para avaliar depressão, como o PHQ-9 e a escala de Hamilton, também não mensuram diretamente a carga de dor do paciente.
Por isso, mesmo quando o médico sabe que o paciente sente dor, muitas vezes falta uma medida padronizada capaz de indicar o quanto essa dor pode estar contribuindo para a persistência dos sintomas ou para uma falha terapêutica aparente. Nilson reforça que o argumento não é que os médicos ignoram a dor, mas que a própria estrutura usada para medir e classificar a depressão resistente não exige que ela seja avaliada de forma sistemática.
Segundo o pesquisador, uma parcela dos pacientes classificados como tendo depressão resistente pode, na verdade, apresentar um problema de dor não identificado. Ele é cuidadoso ao afirmar que isso não significa que a maioria dos casos de depressão resistente seja explicada pela dor, nem que pacientes com dor não tenham uma depressão genuinamente resistente ao tratamento. O que os autores defendem é que, em alguns pacientes, uma condição dolorosa não mensurada pode estar contribuindo para essa aparente resistência, já que a dor tanto pode alterar a resposta ao antidepressivo quanto influenciar a forma como os sintomas persistentes são interpretados. Segundo Nilson, ainda não é possível saber qual proporção de pacientes está nessa situação, justamente porque a dor não costuma ser medida de forma sistemática.
Sobre o contexto brasileiro e o Sistema Único de Saúde, o pesquisador vê implicações relevantes. A primeira é que o problema não exige necessariamente tecnologia cara para começar a ser enfrentado. Na atenção primária, nos ambulatórios de saúde mental e nos Centros de Atenção Psicossocial, uma avaliação estruturada sobre presença, duração e impacto da dor poderia ajudar a identificar pacientes em que esse componente merece investigação antes de se concluir que a depressão é, de fato, resistente ao tratamento.
Segundo Nilson, isso é especialmente relevante para o SUS, já que muitos pacientes com depressão também convivem com condições dolorosas crônicas, como lombalgia, osteoartrite, fibromialgia e neuropatias, problemas frequentemente acompanhados em serviços diferentes, embora se trate do mesmo paciente. Para ele, o argumento reforça a importância de integrar melhor a saúde mental e o cuidado da dor.
Há também uma questão de eficiência envolvida. Antes de escalar para tratamentos progressivamente mais especializados e custosos, faz sentido garantir que fatores clínicos potencialmente modificáveis tenham sido avaliados de forma sistemática, o que não significa atrasar ou negar tratamentos eficazes para depressão resistente, mas aumentar a precisão do diagnóstico para que o tratamento certo chegue ao paciente certo.
No Brasil, segundo o pesquisador, isso poderia começar de forma relativamente simples, incluindo o rastreio de dor na avaliação de pacientes cuja depressão não responde ao tratamento, registrando essa informação de maneira padronizada e fortalecendo a integração entre atenção primária, psiquiatria e cuidado da dor. Para ele, a implicação prática para o SUS é direta, antes de tornar o tratamento mais complexo, é preciso ter certeza de que a avaliação não deixou de medir algo importante e potencialmente tratável.
