A 3ª Turma do STJ determinou, em decisão unânime, que as operadoras de planos de saúde não são obrigadas a pagar por exames realizados no exterior.
Segundo os ministros, a lei prevê a exclusão de cobertura para tratamentos fora do território nacional, salvo nas situações expressamente previstas no contrato. Assim, não se aplica a regra prevista no artigo 10, parágrafo 13, da Lei 9.656/1998.
O caso envolveu uma paciente que teve negado o pedido de reembolso de um teste genômico indicado por sua médica.
A operadora alegou que o exame não consta no rol da ANS, que tem caráter taxativo; que não foi prescrito por um geneticista; e que não está disponível no mercado brasileiro.
Embora a Justiça de primeira instância e o TJ-SP tenham decidido a favor da autora, entendendo que a localização do laboratório seria irrelevante, o STJ adotou posição diversa.
Restrição geográfica dos planos
A ministra Nancy Andrighi, relatora do caso, esclareceu que a legislação determina que as operadoras garantam atendimento apenas dentro das fronteiras brasileiras.
Ela ressaltou que a combinação da Resolução Normativa 566/2022 da ANS com a Lei 9.656/1998 confirma essa limitação territorial para todas as coberturas previstas nos contratos.
Jurisprudência consolidada
Andrighi citou precedentes da própria 3ª Turma que corroboram esse entendimento, como o julgamento do REsp 1.762.313, que confirmou a recusa de custeio de tratamento no exterior, e o REsp 2.167.934, sobre o exame Mammaprint para análise de tumores.
O recurso foi parcialmente acolhido, sendo a ação declarada improcedente. A relatora reforçou que apenas cláusulas contratuais expressas podem impor obrigação de cobertura internacional.
