O reembolso é um direito garantido por lei aos beneficiários de planos de saúde, permitindo que sejam ressarcidos pelas despesas médicas realizadas fora da rede referenciada do convênio. Seja por necessidade de atendimento em localidades sem estrutura para determinadas especialidades, por preferência por outro especialista ou até mesmo em situações de emergência, o reembolso é uma forma de garantir que o usuário não saia no prejuízo ao precisar pagar por um atendimento particular.
Importante destacar que o reembolso não é um serviço obrigatório das operadoras de saúde. Mas é importante saber que existem algumas situações nas quais os convênios podem arcar com despesas fora da rede credenciada. Veja quais são:
- Situações de urgência emergência que implicam em risco de morte ou lesões irreparáveis;
- Complicações gestacionais;
- Casos de urgência sem risco de morte;
- Quando você está em uma localidade sem cobertura para a sua rede credenciada.
As outras situações são consideradas eletivas e o beneficiário tem direito a restituição somente se estiver previsto no contrato de adesão.
Para solicitar o reembolso de forma eficiente, é importante seguir alguns passos e providenciar a documentação necessária. Confira a seguir um guia completo sobre como pedir reembolso para o plano de saúde:
1. Verifique se o procedimento é reembolsável:
Antes de iniciar o processo, é essencial checar se o procedimento médico ou o atendimento realizado fora da rede referenciada é elegível para reembolso de acordo com as normas do plano de saúde.
2. Consulte o contrato do plano:
Verifique as informações sobre reembolso no contrato do plano de saúde, incluindo os valores e percentuais estabelecidos para cada tipo de procedimento.
3. Reúna a documentação necessária:
Providencie todos os documentos relacionados ao procedimento realizado, como comprovante de pagamento, nota fiscal e, em alguns casos, solicitação médica comprovando a necessidade do procedimento.
4. Justifique a solicitação:
É importante apresentar uma justificativa clara para a solicitação do reembolso, explicando o motivo pelo qual o atendimento foi realizado fora da rede referenciada.
5. Entre em contato com a operadora:
Informe-se sobre o procedimento para solicitar o reembolso junto à operadora do plano de saúde. Alguns planos disponibilizam a opção de solicitar o reembolso de forma digital, através de aplicativos ou plataformas online.
6. Preencha o formulário de solicitação:
Em alguns casos, será necessário preencher um formulário de solicitação de reembolso, detalhando todas as informações sobre o procedimento realizado.
7. Envie a documentação:
Encaminhe a documentação necessária para a operadora do plano de saúde. É importante que a documentação esteja completa e em conformidade com as exigências do plano.
8. Aguarde o prazo de análise:
A operadora tem o prazo de até 30 dias, de acordo com a legislação vigente, para analisar a solicitação de reembolso e efetuar o pagamento.
9. Acompanhe o processo:
Caso a operadora solicite alguma documentação adicional ou se houver alguma dúvida sobre o processo, acompanhe de perto as informações fornecidas pelo atendimento da empresa.
10. Receba o reembolso:
Após a análise da solicitação, a operadora realizará o pagamento do reembolso de acordo com os valores e percentuais estabelecidos no contrato do plano de saúde.
É importante lembrar que o prazo para solicitar o reembolso pode variar de acordo com o plano de saúde, mas quanto mais rápido o processo for iniciado após a realização do procedimento médico, mais ágil será a restituição. O beneficiário deve estar atento às informações disponibilizadas pela operadora e aos documentos exigidos para garantir uma solicitação bem-sucedida.
