O excesso de colesterol no organismo, especialmente da lipoproteína de baixa densidade (LDL-C), conhecida popularmente como “colesterol ruim”, representa um dos principais fatores de risco para eventos cardiovasculares graves e potencialmente fatais, como infarto agudo do miocárdio e acidente vascular cerebral.
Por essa razão, diversas sociedades médicas recomendam manter baixas concentrações dessas partículas no sangue. No Brasil, para pacientes com risco cardiovascular muito alto — aqueles que já tiveram infarto ou AVC, receberam pontes de safena ou stents coronários e apresentam obstruções nas artérias das pernas — a orientação é manter o LDL-C abaixo de 50 mg/dL. Esse valor é bastante inferior aos limites indicados para quem tem baixo risco cardiovascular (menos de 150 mg/dL) ou risco alto (menos de 70 mg/dL), este último em decorrência de doenças crônicas como diabetes ou de fatores de risco associados, como hipertensão e tabagismo.
“A maior parte das pessoas infarta com uma concentração de LDL-C de 120 a 130 mg/dL. Portanto, quando propomos reduzir essa taxa para 50 mg/dL, estamos falando de uma queda de 60% a 70% em relação ao valor original”, explica o cardiologista Raul Santos, pesquisador do Hospital Israelita Einstein. “No entanto, ao observarmos como os pacientes são tratados globalmente, a média dos estudos clínicos indica que apenas cerca de 20% deles conseguem alcançar essas metas, o que exige um cuidado envolvendo diferentes medicamentos.”
O tratamento para o colesterol elevado costuma ter como pilar o uso das estatinas, uma classe de fármacos que inclui atorvastatina, rosuvastatina, sinvastatina, pravastatina e pitavastatina. Esses medicamentos atuam reduzindo a produção de LDL ao bloquear a ação da enzima HMG-CoA redutase. Porém, apenas com essas substâncias, grande parte dos pacientes não alcança a meta de 50 mg/dL e necessita associar outros remédios, como a ezetimiba.
Essa necessidade de múltiplos medicamentos resulta em problemas de adesão por parte dos pacientes, sendo comum encontrar relatos de pessoas que se recusam a tomar os remédios conforme prescrito ou que interrompem o tratamento por conta própria, sem orientação adequada. Há também a questão financeira: no Brasil, as estatinas são distribuídas gratuitamente pelo SUS, mas os demais medicamentos, em geral, precisam ser obtidos na rede privada, com valores inacessíveis para grande parte da população.
Estratégia baseada em educação e motivação
Foi diante dos desafios no combate ao colesterol elevado que surgiu o estudo Sapphire-LDL, conduzido pelo Einstein em parceria com a farmacêutica Novartis e a empresa epHealth. O objetivo era avaliar se uma estratégia de melhoria da qualidade do tratamento, apoiada por uma plataforma digital desenvolvida pela epHealth, poderia ampliar o número de pacientes de alto risco cardiovascular com controle adequado do colesterol.
“A proposta partiu do princípio de que o controle do colesterol depende tanto da atuação dos profissionais de saúde, que precisam identificar corretamente os pacientes fora da meta e prescrever o tratamento adequado, quanto da adesão dos próprios pacientes à medicação”, relata a cardiologista Karla Espirito Santo, uma das autoras do estudo ao lado de Raul Santos.
O ensaio clínico envolveu 1.465 pacientes acompanhados em 28 centros de pesquisa no Brasil, tanto públicos quanto privados. Os profissionais de saúde utilizaram o aplicativo epScience, enquanto os pacientes usaram o epYou, com comunicação entre as duas plataformas. Por meio do epScience, o médico podia registrar o tratamento indicado e receber sugestões baseadas nos níveis atuais de colesterol dos participantes.
Essas informações eram obtidas por meio de coleta em ponta de dedo, com resultados enviados automaticamente à plataforma em cerca de sete minutos. Já os pacientes, pelo epYou, recebiam lembretes para a tomada dos medicamentos e materiais educativos, além de poderem se comunicar com a equipe médica e realizar consultas por telemedicina quando necessário.
Metade dos centros foi sorteada para aplicar a nova estratégia, enquanto a outra seguiu com o cuidado convencional das clínicas. Os resultados foram publicados em julho na revista Jama Cardiology. Após seis meses, a concentração média de LDL-C foi de 76,3 mg/dL no grupo de intervenção, contra 85,6 mg/dL no grupo de controle. Os pacientes que passaram pela intervenção também tiveram maior chance de atingir o alvo de colesterol inferior a 50 mg/dL (23,5% ante 13,4%).
“O que esse resultado evidencia é que grande parte da distância até a meta não é biológica, mas organizacional: falta sistematizar a identificação de quem está fora do alvo e manter o apoio à decisão e ao tratamento ao longo do tempo”, afirma a neurologista Maria Julia Machline-Carrion, pesquisadora principal do estudo.
“Nossos dados mostram que a intervenção funciona. Contudo, um ponto que ressaltamos é que a parcela de pessoas na meta ainda é muito pequena — apenas um quarto de toda a população que deveria estar na meta”, observa Karla Espirito Santo. “Discutimos que, apesar da melhora proporcionada pela estratégia digital, a maioria dos pacientes não atinge a meta, e parte do motivo está no fato de as terapias mais modernas não estarem ao alcance de uma grande parcela deles.”
Novas promessas
Entre os medicamentos mais promissores para o controle do colesterol alto estão os inibidores de PCSK9. Eles atuam bloqueando a ação da proteína PCSK9, que normalmente favorece a degradação dos receptores de LDL no fígado. Sem essa proteína, mais receptores permanecem disponíveis para remover as partículas de LDL do sangue e conduzi-las ao interior das células hepáticas, onde são processadas. No Brasil, a classe é representada por dois fármacos: evolocumabe, um anticorpo monoclonal, e inclisirana, um pequeno RNA de interferência.
A posologia também é mais cômoda quando comparada aos comprimidos diários. Por via subcutânea, o evolocumabe é administrado a cada duas ou quatro semanas; com a inclisirana, as aplicações ocorrem a cada seis meses.
Contudo, as injeções com inibidores de PCSK9 ainda não estão amplamente acessíveis. Além de não serem oferecidas pelo SUS, no setor privado, podem superar R$ 1 mil por mês. “Houve uma tentativa de incorporação dos inibidores de PCSK9 pelos planos privados junto à Agência Nacional de Saúde Suplementar [ANS], mas ela não foi aprovada. Ainda se discute a possibilidade de um regime especial, talvez com coparticipação do paciente, que poderia viabilizar o acesso, no entanto, isso ainda não é a realidade”, afirma Raul Santos.
Em meados de julho, a FDA aprovou o uso do enlicitide nos Estados Unidos. A substância é o primeiro inibidor de PCSK9 em formato de comprimido oral, tomado uma vez ao dia. Ainda que esse formato reduza a vantagem do espaçamento das doses, acredita-se que possa ser um passo relevante para reduzir os custos dessa modalidade de terapia.
Pessoas com histórico de eventos cardiovasculares que abandonam ou não seguem adequadamente o tratamento para redução do LDL apresentam risco 20% maior de recorrência em três anos, quando comparadas àquelas que mantêm as taxas sob controle. “O tratamento usual com estatina e ezetimiba já pode reduzir de 30% a 45% o risco de um segundo evento cardíaco; porém, ao adicionar as terapias mais novas e intensivas, ganhamos mais 15% a 20% de redução de risco”, conclui o médico do Einstein.
